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Oct 16, 2015 - 1 minute read - Comments

从青蒿素得奖说现代医学里的方法论

最近青蒿素比较火,首先恭喜我们终于有一个拿得出手的nobel奖了。

然而,很多人对青蒿素获奖的事情传播不准确,各种争论。例如,中医获奖了。实际上在青蒿素的获奖中,没中医太多事。要明白这点,我们首先就得明白,什么是现代医学,现代医学中有哪些基础的方法论。

双盲实验

双盲实验法是整个近代医学基础中的基础,说是基石也不为过。可能很多人被双盲法的名字搞糊涂了,整个双盲法的思考基础其实非常的简单直观而且科学。可以说,如果听了双盲法的概念后,表示不可以理解和接受的,都得算伪科学。。。

让我们从一个简单的问题开始。我们怎么判断一个算命的是不是有真本事?

最简单的方法,当然是让他算一下,然后我们找人去验证他算的对不对,进而得出一个正确比例来。这个方法固然简单,但是多少才算是“对”呢?这又陷入了另一个困难。

作为解决方法之一,在算命的算玩后,找完全不会的人胡扯一些算命结果,作为对比去验证。如果算命师的命中比例比瞎猜明显高,那就是真的算命师傅。如果和瞎猜差不多,那就是水货。如果扔出各种理由告诉你不能这么做,那么就是不可知。

这个方法很简单吧?通过足够多的实验,我们可以清楚的知道,哪些算命师是真货。

但是有个问题。算命结果的解读,是需要人进行的。而人会受到心理暗示的强烈影响。例如,你知道自己正在解读某位大师的算命结果,他是否吻合呢?有的时候往往模棱两可,你可能就认为其实是命中的。所以一般性情况下我们会让你对正在解读的是真的还是假的保持未知。类似,近代医学已经证明,如果你认为自己在接受治疗,那么你的病情有的时候会出人意料的好转,哪怕实际上你并没有接受治疗。这叫做安慰剂效应。因此,在医学实验的时候,被试者必须对自己是否真的在接受治疗一无所知。这叫做单盲实验。

而更进一步的,当实验的组织者了解哪组是真组的时候,出于利益因素他可能进行干扰。即便他本人并不进行干扰,有可能在日常的接触中给予了过高的期望,从而影响了实验的效果或者解读。这种现象在现代心理学中叫做 皮格马利翁效应 。如果你给予某个组过多的期望,那么他们就会表现的更好。为了防止这种现象,我们会让专门的人进行真假对照组分配,而对实验进行管理的实验者,在结论完成前对真假都是未知的。这叫做双盲(实验者,被实验者)。

可以说,双盲法并不否定算命。双盲法不假定你要做什么,也不需要理解其工作原理。相反,双盲法试图用一般人能理解的角度,来验证你行为的有效性。双盲法就是一个更严谨版本的“让我来试试效果”。

为什么要进行双盲实验

很多人会说,中医已经经过了几千年的检验,是对人体,尤其是中国人体的非常高的认识。所以不需要双盲检验。其实从青蒿素得奖的报道中我们恰恰可以看到,这种说法是完全错误的。大家可以找一下青蒿素研究的相关报道,青蒿并不是治疗疟疾的第一线用药,大多数用法和用料也全是错误的。相关课题组从中医中,收集了几百个可能的药方,而其中能够成为药物的,只有青蒿素这么一个。那么剩下的几百个药方是什么?对人体的全面总结?这就好比你去医院,问医生说,搞不搞的定啊。医生拿出600多种药来,告诉你,一样样试过来,你的病就有救了——

——尼玛你的病才没救了呢。600多种药,当饭吃都要吃上几天。更不说多种药物之间还会互相反应冲突。这哪里是治病,分明是致命。

也有人说,中医需要根据情况,复方辩证,药物配伍,才能治病。所以双盲法不能起作用。其实这也简单。找个白胡子老头,就是电视广告里经常有“祖传配方”的那种形象,也跟一批患者面前一戳。找点树皮草根去熬,完了也给丫灌进去。要是你的治愈率比不过这个,实话说,我们真用不着您的祖传药物,直接在民间里筛演员就成。还能做一档节目,就叫中国好中医。广告商都好找的很,凉茶商们分分钟扔出一堆钱。。。

还有人说,中医有几千年历史,近代医学才几百年。为什么要用一个几百年历史的东西,去证明一个几千年历史的东西呢?

如果你信服这个观点,你就需要考虑。马车有超过千年的历史,汽车历史不超过200年。按照同一理论,我们不能用汽车的理论去规范马车(例如靠停,让行,撞击安全标准等),还得让他们在一起跑。不知道你春运的时候,会不会驾驶一架马车上高速(如果上的去的话)。

有些人就是这么奇怪。穿化学制品,汽油机车出行,住钢筋水泥,还用洋人们发明的一种叫CPU的玩意上一种叫ineternet的网(抱歉,有些地方叫innernet)。偏偏轮到中医头上就不能用现代的标准衡量。你知道早年某国也有一群人,大喊着大师兄速速显灵,戴上面具自以为刀枪不入出发去捣毁洋鬼子们的教堂。该国还给自己的军队起名叫“虎神营”。其结果我就不多说了。。。

其实对真正有信心的中医大师而言,双盲法不是打脸,而是机遇。双盲法能够以近代科学方式,令人信服的检验一种疗法是“有效”的,还是“无效”的。这为后面的一系列研究打下了基础。而且通过双盲法测试后,治疗方法的有效性就会被现代医学所接纳和研究,从而使中医在未来有更广阔的发展。如果对中医真正有信心的话,我无法想象为什么会拒绝双盲法检验。最基本的,一家馆子好不好吃还允许客人尝尝味道再评价呢。一个疗法有没有效,居然不允许别人试试再评论,搬出各种理由必须无条件的相信。我也是没话说了。。。

记载和公开验证

我还看到某篇报道,通篇长篇大论论述“黄青蒿也是青蒿”。这更是扯淡。一种植物到底是不是药物,药典居然并不能很明确的分辨明晰。那么你吃的药有没有效,我想医生也并不能很明确的分辨明晰。数百年的中医口口相传,每个中医是不是都能掌握正确的治疗方法呢?也未必。鲁迅先生就记载过一味药: 败鼓皮丸 。有没有效?我不知道。治法虽看似儿戏,但是不能因为看似儿戏就断定无用。传统医学种种方法,很多有效的疗法就藏在看似儿戏的行为里,例如嚼树皮。但是我至少能说一点——这记载很有问题。

破旧铜鼓皮一张——什么样的铜鼓?用的什么动物的皮?

以陈烧酒和糯米粉糊丸——是不是要哪里的陈烧酒和糯米粉?

这些都不明确,确实只能靠中医的口口相传,秘而不宣。别的不说,我至少可以说一点——鲁迅先生当年就没遇到传对了的医生。

完全存在可能,某种特定动物的皮,在经过很长时间后,恰好能够治愈文中所描述的症状。但是这种动物能治,换种动物行不行?时间短点行不行?这些都很模糊。其结果就是这个药方的效果不“稳定”,有时有效,有时没有。有的人有效,有的人没有。

然而在验证上,这个事就有点扯皮了。上面的一堆组合中(各种动物,放置时间长短),假设有一种组合是有效的。那么能说这个方子有效么?无效?这方子明明可以用。有效?大部分的医生,大部分的时间里都无法治愈你。这就像青蒿素的悖论一样。虽然治疗方法都摆在那里,但是在中国历史上的几百年间,愣是拿疟疾没辙。证据就是,自古以来中国视南方瘴疬之地为畏途。可从没听说哪个医生带了一车青蒿大摇大摆的走了进去,对瘴气是若无物的。另一方面,如果中国长期以来,主流治疗方法都是正确的,有效的。那上个世纪搞那么大规模的疟疾治疗研究是干嘛呢?为什么不直接用成方呢?屠女士是怎么获的奖呢?国家领导都是白痴么?

近代医学体系的基础,是清晰的,公开的记录,和公开的第三方验证。只有将发现记载清晰,才能够公开,由其他人独立重复实验。只有公开,才能允许第三方验证。而只有第三方验证,才能对整个实验中是否存在潜在问题,做出一个独立的研究。这整个体系,是现代医学得以存在和发展的基础。

讽刺的是,这也同样是中医发展的基础。本草纲目之所以伟大,正是因为其公开而完善的记载。如果本草纲目是一本家传古籍,当然更值钱,然而中医也无从发展了。

近代医学中,也有记载不清楚的地方(或者记载者自己并不知道记载不完善)。但是消除记载不明确的地方是常识,将这种不明确秘而不宣才是异常。例如 反应停事件 ,人们以为记载了药物的分子式就结了,没想到药物还有手性问题。其中的R构型有疗效,而S构型会致畸。通过对Thalidomide的深度研究,科学界明确了药物的作用机理,风险,和控制方法。现在,Thalidomide被作为一种麻风性结节性红斑的药物使用。通过分离手性分子,可以将副作用降低到最低。

这个事件,和“黄青蒿是否为青蒿”的纠结,可做一对比。

临床试验

双盲法测试有效不是故事的终结。恰恰相反,双盲法认定了这是一种有效疗法,这才是故事的开始。一种疗法(尤其是其副作用)被现代医学透彻的研究之前,是不会被广泛应用的,尤其是中药。因为中医在近代医学上扮演过极不光彩的角色。

在上世纪,其实老外们很迷中药的。后来在92年前后吧,比利时有很多人染上了奇怪的肾病。经过医学研究,明确将病因指向含有马兜铃酸的中药。此后,在2000年的时候,FDA正式下令,禁止含有马兜铃酸的草药和制品流入美国。整个事件可以看wikipedia的 马兜铃酸事件

其实我的意见,吵架双方完全没争论到点上。当我们讨论毒物的时候,剂量是一个很重要的因素。马兜铃酸在各种剂量和配伍下,引发肾衰竭的可能性如何?至今为止没有人给出解答。似乎中医中药的赞同者们,从来没从近代医学的角度考量过问题。(这里可参考上面的“为什么要进行双盲实验”)

化学药品固然也有导致肾衰竭或者肝衰竭的可能性,但是在使用的时候,多大剂量,可能造成多严重后果,这些数据是基本可查的(我记得这货应该叫 循证医学 ?)。医生在开药的时候,可以根据服药的后果可不服药的后果,来衡量使用一种药物的价值。

然而马兜铃酸的毒理性数据(尤其是中医们宣称的,群臣佐使情况下的毒理数据)缺乏(在可靠测量方式下缺乏),使得传统医学中很大一部分药物根本无法被现代医学使用。因此我们只能看到中医界反复宣传,中医安全,可靠,不会引起副作用。但是现代医学界却始终无法接受。最后就完全变成了信仰之争。

我相信中医中还有大量的有效的疗法(和更大量的,传出了问题的疗法)。但是哪些疗法有效,哪些疗法无效,哪些疗法有多大效果,有多大副作用,尚没有一个明确结论前。实话说,虽心向往,不敢用之。

作用机理

近代医学比传统医学更进一步的,是明确了“药物为何会起作用”的机理。这个机理是明确的,公开的,可重复的,可证伪的,而不是以阴阳五行或者太阳月亮在天空中的位置,来指导治疗。

我查过,关于青蒿素,就有好几篇“青蒿素类药物的作用机制”。我目前还不清楚其作用机理是否已经完全被解析明了。但是人类是有好奇心的,一定会有人好奇为什么这种药物能起作用,从而持续的研究他。

更深一步,近代医学对药物机理和毒性的研究,甚至能够改善药物的效果,减少毒性。例如上面提到的反应停手性问题。对药物作用机理的研究,甚至还能指导药物设计。例如 奥司他韦

当然,作用机理研究不清,也是不妨碍用药的。现代医学没有那种必须搞清楚才用的怪癖。

中医,西医,现代医学

假定你感冒了。给你板蓝根的,是中医。给你柳树皮嚼的,是西医。给你对乙酰氨基酚的,是现代医学。我们在说西医西医的时候,其实也是巫医,是传统医学。只有当近代,医学结合了科学的方法论,才脱离原始蒙昧的阶段,正式成为现代医学。

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